Department für interventionelle Elektrophysiologie

Die Ablation ist ein Behandlungsverfahren für schnelle Herzrhythmusstörungen. Über spezielle Katheter, die meist über eine Vene in der Leiste ins Herz vorgeschoben werden, wird die Stelle im Herzen aufgesucht, an der die Rhythmusstörung entsteht oder weitergeleitet wird.

Dort wird mit Hochfrequenzstrom gezielt Wärme erzeugt: Das Gewebe wird lokal auf etwa 55–60 °C erhitzt. Dadurch entsteht eine sehr kleine, umschriebene Narbe (Durchmesser ca. 2–4 mm), die keine elektrische Erregung mehr weiterleiten kann. So können zum Beispiel:

• zusätzliche Leitungsbahnen des Herzens unterbrochen werden (z.B. beim WPW-Syndrom oder AVNRT)
• Bereiche mit „überaktiven“ Zellen (z.B. bei atrialer Tachykardie) ausgeschaltet werden.

Insbesondere im Bereich des linken Vorhofs und der linken Herzkammer (z.B. bei Vorhofflimmer- oder VT-Ablationen) kommt häufig eine gekühlte Hochfrequenzablation zum Einsatz: Über kleine Löcher an der Katheterspitze wird Kochsalzlösung gespült, wodurch mit geringeren Energien gearbeitet werden kann und die Wärme tiefer ins Gewebe eindringt. Das verbessert die Wirkung der Ablation und senkt gleichzeitig das Risiko, dass sich am Katheter Blutgerinnsel bilden.

Mit einem 3D-Mappingsystem können wir ein virtuelles, dreidimensionales Bild der Herzkammern erstellen und dieses mit den gemessenen elektrischen Signalen im Herzen kombinieren (elektroanatomisches Mapping).

Die Herzhöhle wird mit einem Katheter „abgetastet“ (z.B. mit dem Ablationskatheter – sogenanntes Contact-Mapping) oder es wird ein spezielles Non-Contact-Mapping-System mit einem Ballon („Array-Ballon“) verwendet.

Aus diesen Daten berechnet der Computer ein räumliches Modell des Herzens, in dem gleichzeitig die elektrische Aktivität dargestellt wird.

Dadurch wird:

• die Navigation der Katheter im Herzen erleichtert
• der Ursprung der Herzrhythmusstörung genauer lokalisiert
• die Genauigkeit der Ablation deutlich erhöht

Ein weiterer Vorteil: Die Röntgendurchleuchtungszeit kann reduziert werden.

In unserer Klinik setzen wir dieses System (SJM NavX Velocity) unter anderem ein bei:

• Vorhofflimmern
• atrialen Tachykardien
• linksatrialem Flattern
• idiopathischen ventrikulären Extrasystolen (RVOT/LVOT)
• Hauptkammertachykardien

Vorhofflimmern ist die häufigste und klinisch bedeutsamste Herzrhythmusstörung. Es tritt vor allem bei älteren Menschen auf – häufig als Folge bereits bestehender Herzerkrankungen, zum Beispiel:

• Bluthochdruck (arterielle Hypertonie)
• koronare Herzkrankheit
• Herzklappenerkrankungen
• angeborene Herzmuskelerkrankungen (Kardiomyopathien)

Bei jüngeren Patientinnen und Patienten kann Vorhofflimmern auch ohne erkennbare Vorerkrankung auftreten (sogenanntes „lone atrial fibrillation“).

Typisch für Vorhofflimmern ist ein schneller und unregelmäßiger Herzschlag:
Die elektrische Aktivität in den Vorhöfen ist sehr schnell und ungeordnet (> 300 Schläge pro Minute). Dadurch werden die Herzkammern über den AV-Knoten ebenfalls unregelmäßig und meist zu schnell erregt (oft 110–170 Schläge pro Minute).

Die Vorhöfe ziehen sich dabei kaum noch wirksam zusammen. Dadurch können sich insbesondere im linken Vorhofohr Blutgerinnsel bilden. Lösen sich solche Gerinnsel, können sie mit dem Blutstrom fortgeschwemmt werden (Embolie) und zum Beispiel ein Hirngefäß verschließen – dies führt dann zu einem ischämischen Schlaganfall. Zudem kann ein länger anhaltendes Vorhofflimmern selbst eine Herzschwäche (Tachymyopathie) verursachen.

Ob bei Vorhofflimmern eine Blutverdünnung empfohlen wird, prüfen wir individuell anhand Ihres persönlichen Schlaganfall- und Blutungsrisikos.

Alternativ kommt die Implantation eines  LAA-Occluders infrage.

Die wichtigste Maßnahme zur Schlaganfallvorsorge bei Vorhofflimmern ist eine Blutverdünnung – zum Beispiel mit Phenprocoumon (Marcumar) oder neueren oralen Antikoagulanzien.
Bei ausgewählten Patientinnen und Patienten kann alternativ die Implantation eines LAA-Occluders (Verschluss des linken Vorhofohrs) in Betracht gezogen werden.

Zu Beginn wird Vorhofflimmern meist mit Medikamenten zur Rhythmusstabilisierung (Antiarrhythmika) und/oder mit einer Elektrokardioversion behandelt. Dabei wird versucht, den normalen Herzrhythmus wiederherzustellen.

Wenn das Vorhofflimmern trotzdem weiterhin mit Beschwerden auftritt und sich Anfälle häufen oder länger anhalten, kann eine Katheterablation im linken Vorhof sinnvoll sein – die sogenannte Pulmonalvenenisolation.

Dabei geht man davon aus, dass in etwa 90 % der Fälle die Pulmonalvenen (Gefäße, die das Blut aus der Lunge in den linken Vorhof bringen) die Auslöser des Vorhofflimmerns sind. Ziel der Ablation ist es, diese Bereiche elektrisch zu isolieren, damit sich das Vorhofflimmern nicht mehr ausbreiten kann.

In unserer Klinik für Kardiologie kommen dafür zwei Verfahren zum Einsatz:

• die Kryoballon-Ablation (Verödung durch Kälte)
• die zirkumferentielle Pulmonalvenenisolation mithilfe eines 3D-Mappingsystems (punktweise Verödung mit Hochfrequenzstrom)

Die Erfolgsaussichten einer Ablation hängen unter anderem von Form und Dauer der Rhythmusstörung sowie von Begleiterkrankungen ab. Ob der Eingriff in Ihrer Situation sinnvoll ist, besprechen wir individuell mit Ihnen.

In weiter fortgeschrittenen Stadien des Vorhofflimmerns ist der Eingriff oft komplexer: Dann werden im linken Vorhof zusätzlich weitere Ablationslinien gesetzt oder andere Auslöser aufgesucht, um das Vorhofflimmern besser zu kontrollieren. Zur Verbesserung der Effektivität wird insbesondere bei wiederholten Eingriffen ein spezieller Katheter mit Andruckmessung (contact force) verwendet, der anzeigt, wie fest der Katheter an der Herzinnenwand anliegt.

Atriale Tachykardien sind eher seltene Herzrhythmusstörungen aus den Vorhöfen. Sie können sowohl bei Herzgesunden als auch bei herzkranken Patientinnen und Patienten auftreten und gehen mit Herzfrequenzen von etwa 120–240 Schlägen pro Minute einher.

Sie entstehen entweder durch eine lokale „Fehlzündung“ einzelner Zellen (erhöhte Automatie)  oder durch eine kreisende Erregung in einem der Vorhöfe.

Typisch ist entweder ein langsam an- und abschwellendes Herzrasen oder ein plötzlicher Beginn mit abruptem Ende der Rhythmusstörung.

Mithilfe eines 3D-Mappingsystems können die Ursprungsorte atrialer Tachykardien meist sehr genau lokalisiert und in bis zu 90 % der Fälle erfolgreich mittels Katheterablation verödet werden.

Die AV-Knoten-Reentry-Tachykardie (AVNRT) ist die häufigste Form der anfallsweise auftretenden, regelmäßigen Vorhofrhythmusstörung. Ursache ist eine kreisende Erregung (Reentry) im Bereich des AV-Knotens, der funktionell in einen schnellen und einen langsamen Leitungsweg aufgeteilt ist.

Dies führt bei gleichzeitiger Erregung von Vorhöfen und Herzkammern zu Herzfrequenzen von etwa 150–240 Schlägen pro Minute. Die AVNRT tritt bevorzugt bei jüngeren Patientinnen und Patienten zwischen 20 und 40 Jahren auf, kann aber auch im höheren Lebensalter vorkommen.

Typisch sind das sogenannte „on-off“-Phänomen (schlagartiger Beginn und schlagartiges Ende der Anfälle) sowie ein häufig ausgeprägter Harndrang während oder nach dem Herzrasen.

Die AVNRT kann in > 98 % der Fälle durch eine Katheterablation erfolgreich und dauerhaft beseitigt werden. Aufgrund der Nähe zum AV-Knoten besteht ein geringes, aber nicht zu vernachlässigendes Risiko, einen kompletten AV-Block zu verursachen, der eine dauerhafte Herzschrittmachertherapie erforderlich machen würde (< 0,5 %). Entsprechend sorgfältig und umsichtig wird dieser Eingriff durchgeführt.

Beim Wolff-Parkinson-White-Syndrom (WPW) gibt es neben dem normalen Reizleitungssystem eine oder mehrere zusätzliche angeborene Leitungsbahnen zwischen Vorhöfen und Herzkammern (akzessorische Leitungsbahnen).

Über diese doppelte Leitung kann es zu kreisenden Erregungen zwischen Vorhöfen und Herzkammern kommen. Dabei können sowohl die akzessorische Bahn als auch der AV-Knoten für die Vorwärts‑ oder Rückwärtsleitung verantwortlich sein.

Diese zusätzlichen Leitungsbahnen lassen sich in > 95 % der Fälle durch eine Katheterablation erfolgreich behandeln.

Bei den meisten Patientinnen und Patienten dient die Ablation dazu, Beschwerden wie Herzrasen zu beseitigen. Bei einem kleinen Teil der Betroffenen (< 1 %) mit sehr schnell leitender Zusatzbahn und gleichzeitig bestehendem Vorhofflimmern ist die Kathetertherapie besonders wichtig, um einen plötzlichen Herztod zu vermeiden.

Von Kammertachykardien (ventrikulären Tachykardien) spricht man, wenn Rhythmusstörungen aus den Herzkammern stammen und Herzfrequenzen von > 100–250 Schlägen pro Minute verursachen – unabhängig vom Sinusknoten.

In den meisten Fällen treten solche Rhythmusstörungen bei Patientinnen und Patienten auf mit Zustand nach Herzinfarkt, fortgeschrittener koronarer Herzkrankheit oder einer Kardiomyopathie (z.B. dilatative Kardiomyopathie, ARVC, HOCM).

Seltener liegen Ionenkanalerkrankungen wie Long-QT-Syndrom oder Brugada-Syndrom zugrunde.

Diese Rhythmusstörungen sind häufig lebensbedrohlich und werden heute in der Regel behandelt mit:

• Medikamenten (z.B. Betablocker, Antiarrhythmika wie Amiodaron)
• Implantation eines Defibrillators (ICD) zur Vermeidung des plötzlichen Herztodes

Wenn trotz medikamentöser Therapie weiterhin Rhythmusstörungen auftreten oder ICD-Schocks nötig sind, kann eine zusätzliche Katheterablation helfen. Sie kann zu einer klinischen Besserung der Beschwerden führen und die Anzahl notwendiger ICD-Schocks reduzieren.

Hierbei setzen wir stets ein 3D-Mappingsystem ein; der Eingriff erfolgt in erweiterter Sedierung oder Vollnarkose.

Idiopathische Kammertachykardien treten bei sonst herzgesunden Patientinnen und Patienten auf und sind insgesamt selten. Sie lassen sich meist sehr gut mittels Katheterablation behandeln.

Dies gilt insbesondere für Extraschläge oder Tachykardien aus dem Ausflusstrakt des rechten oder linken Herzens (sogenannte RVOT-/LVOT-Tachykardien), die in > 80 % der Fälle erfolgreich verödet werden können.

In diesen Situationen ist eine ICD-Implantation in der Regel nicht erforderlich.

Das Reizleitungssystem des Herzens besteht aus spezialisierten Herzmuskelzellgruppen, die für die Entstehung (Sinusknoten) und die Weiterleitung (AV-Knoten, HIS-Bündel, Tawara-Schenkel) von elektrischen Signalen im Herzen verantwortlich sind und so die Pumptätigkeit des Herzens steuern.

Der Sinusknoten (am Übergang des rechten Vorhofs zur oberen Hohlvene) ist der primäre Impulsgeber (Schrittmacher) des Herzens. Von hier gehen in Ruhe beim Erwachsenen in der Regel 50–80 Erregungen pro Minute, unter Belastung bis zu ca. 200 pro Minute aus.

Die Erregungen werden über das Vorhofgewebe zum AV-Knoten (am Übergang von rechtem Vorhof zur rechten Kammer) weitergeleitet, der die Übertragung auf die Kammern steuert.

Von dort laufen sie über das His-Bündel und die Tawara-Schenkel in die Herzmuskelzellen der Kammern.

Grundsätzlich ist jede Herzmuskelzelle zur Eigenerregungsbildung (Automatie) fähig, der Sinusknoten hat jedoch die höchste Automatie und ist daher normalerweise der dominierende Taktgeber.

Fällt der Sinusknoten aus (Sinusknotenstillstand oder -erkrankung), kann die Region um den AV-Knoten als sekundärer Schrittmacher einspringen (ca. 40–50 Erregungen/Minute). Das His-Bündel als tertiärer Schrittmacher kann ebenfalls einen, wenn auch sehr langsamen, Eigenrhythmus (ca. 25–35 Erregungen/Minute) erzeugen und so eine gewisse „Backup-Funktion“ übernehmen, zum Beispiel bei Störungen der AV-Überleitung (AV-Block).

Störungen der Tawara-Schenkel bezeichnet man als Schenkelblockierungen (Rechts- oder Linksschenkelblock).